La rápida evolución del campo significa que las válvulas transcatéter están 'obsoletas' por mucho tiempo

En el campo de la medicina, los datos a largo plazo a menudo se han considerado el estándar de oro de los datos de resultados.

Y si bien esto también es cierto en cardiología, para la práctica floreciente del reemplazo de válvula aórtica transcatéter, ha habido indicios de que la publicación de datos a largo plazo relevantes en la actualidad puede resultar difícil de alcanzar en el futuro previsible.

"La ciencia es un campo en evolución tan rápida que no existe un estado estable en el que puedas decir: 'Ajá, voy a seguir esta válvula transcatéter... porque no ha cambiado'".Dharam J. Kumbhani, MD, SM,dijo en una entrevista."Nuestro campo está evolucionando tan rápidamente que... para cuando obtengamos datos significativos a más largo plazo, esa válvula se habrá vuelto obsoleta. Un verdadero desafío de Sísifo para todos nosotros".

Kumbhani, quien es profesor asociado de medicina en UT Southwestern Medical Center y director de laboratorio de cateterismo en William Clements University Hospital, habló con Healio sobre este enigma de datos a largo plazo, así como los ensayos a largo plazo más relevantes clínicamente sobre TAVR y el desafíos de tratar a pacientes que necesitan un segundo procedimiento TAVR debido a que las válvulas de los tejidos se rompen con el tiempo.

Hasta la fecha, uno de los ensayos que, según Kumbhani, ha proporcionado los resultados a largo plazo clínicamente más significativos para pacientes de bajo riesgo con estenosis aórtica es el ensayo Evolut Low Risk, cuyos resultados de 3 años se presentaron en el Colegio Americano de Cardiología. Jornada Científica de marzo.

En el ensayo, los pacientes con bajo riesgo quirúrgico fueron asignados aleatoriamente a TAVR con una válvula supraanular autoexpandible (n = 730; CoreValve, Evolut R o Evolut PRO; Medtronic) o cirugía (n = 684).

A los 3 años, el criterio principal de valoración de mortalidad por todas las causas o accidente cerebrovascular incapacitante ocurrió en el 7,4 % de los pacientes que recibieron TAVR en comparación con el 10,4 % de los pacientes que se sometieron a cirugía (HR = 0,7; IC del 95 %, 0,49-1; P = 0,051). Además, entre el grupo quirúrgico, las tasas de regurgitación paravalvular leve (2,5 % frente a 20,3 %) y colocación de marcapasos (9,1 % frente a 23,2 %; p < 0,001) fueron más bajas.

Con este ensayo, dijo Kumbhani, "hay un poco de yin y yang con cada año incremental. Algunos años, la cirugía se destaca en un criterio de valoración, y en otros años, TAVR se destaca. El panorama general que tengo estado diciendo a mis pacientes es que TAVR y (reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica [SAVR]) son muy similares. Estos datos de 3 años ciertamente lo respaldan".

Otro ensayo que Kumbhani dijo que ayudará a responder la pregunta a largo plazo para la mayoría de los pacientes que actualmente se someten a TAVR es PARTNER 3. Se espera que los resultados a largo plazo de 5 años de este ensayo se publiquen a finales de este año; los datos de 2 años se publicaron en 2021.

En total, 1000 pacientes fueron asignados al azar a TAVR con una válvula con globo expandible (Sapien 3 [S3], Edwards Lifesciences) o cirugía. A los 2 años, TAVR demostró una tasa más baja del criterio principal de valoración de muerte por todas las causas, todos los accidentes cerebrovasculares o rehospitalización CV con TAVR (11,5 % frente a 17,4 %; HR = 0,63; IC del 95 %, 0,45-0,88; P = 0,007 ).

Aunque los resultados actuales a largo plazo se han mostrado prometedores para TAVR, todavía tienen que dilucidar algunos aspectos importantes de la tecnología, incluida la duración de las válvulas de tejido una vez implantadas. Kumbhani dijo que una vida útil de 10 a 15 años puede ser el estadio de béisbol correcto, pero advirtió que aún no tenemos datos para confirmar esta cifra. Una razón principal de esto, dijo, es la población inicial de pacientes de alto riesgo que recibieron la válvula.

"Si observa a los pacientes que recibieron TAVR por primera vez en el ensayo PARTNER de 2010, tenían un riesgo competitivo tan alto de morir por otros factores", dijo Kumbhani. "Una TAVR exitosa era básicamente un paciente que no moría y salía del hospital".

En los años siguientes, cuando la FDA aprobó la TAVR en poblaciones de menor riesgo, las personas más jóvenes y menos frágiles comenzaron a recibir el procedimiento; en esencia, los pacientes que podían sobrevivir a las válvulas las estaban recibiendo, lo que finalmente cambió la definición de éxito.

"Una TAVR exitosa ahora es un tema mucho más complicado debido a los pacientes más jóvenes y de menor riesgo", dijo. "No basta con colocar la válvula y decir: 'Está bien, ya terminó'".

Como resultado, dijo Kumbhani, "los datos de cinco años, como los que anticipamos de PARTNER 3, no son a largo plazo si se toman en la perspectiva de un paciente de 70 años que recibe la válvula hoy. [ Los ensayos] deben durar al menos 10 años porque un paciente de 70 años, suponiendo que no tenga otros problemas, debería vivir más de 5 años".

Si bien los datos de 10 años pueden resultar necesarios para responder a la pregunta de la durabilidad, es probable que la evolución de la tecnología supere dichos datos en los próximos años.

"Si observa la prueba de PARTNER 3, es fantástico que tenga la válvula S3, pero en la práctica ya comenzamos a usar de forma rutinaria la S3 Ultra Resilia, que es una válvula diferente en muchos sentidos", dijo Kumbhani. "Si esta prueba dura 10 años, es posible que estemos usando la válvula Sapien 4 para cuando se publiquen los resultados. Entonces, si esos resultados de 10 años van a ser realmente relevantes para donde estamos en ese momento, no lo sé. no sé."

A pesar de esto, Kumbhani dijo que espera que al menos algunas de las preguntas sobre la durabilidad a largo plazo se respondan en esta década. Mientras tanto, dijo, "no ha habido una señal clara de que vaya a haber un problema de durabilidad a largo plazo".

Entre los pacientes que duran más que sus válvulas transcatéter, aquellos que están lo suficientemente sanos deberán someterse a un segundo procedimiento TAVR. Para Kumbhani, ya ha comenzado a ver un aumento en los pacientes que necesitan TAVR-in-TAVR en su práctica.

"En el último año, tuvimos que tratar a tres pacientes que tenían una válvula TAVR fallida, y aunque los procedimientos pueden ser sencillos, algunos de ellos son muy desafiantes", dijo. "De hecho, algunos de ellos son prohibitivos, principalmente debido a un riesgo extremadamente alto de oclusión coronaria con TAVR-in-TAVR. En tales casos, no hay manera de colocar una segunda válvula sin modificar la valva o algún otro procedimiento complejo (o SAVR). ... Vamos a ver esta gran epidemia en esta década de pacientes que necesitan TAVR-en-TAVR".

En consecuencia, Kumbhani ha cambiado la forma en que aborda la implantación de la primera válvula TAVR. Con este procedimiento inicial, se hace una pregunta: si este paciente necesita un TAVR en TAVR en el futuro, ¿la anatomía basada en el primer implante respaldará el segundo procedimiento? "Si es así", dijo, "entonces considero si debo alterar la profundidad o la poca profundidad con la que coloco la válvula, de modo que si tuviera que volver en 10 o 15 años, no me haya disparado en el pie". Alternativamente, si TAVR-in-TAVR parece desafiante o prohibitivo en el futuro y el paciente es un buen candidato quirúrgico, es posible que sea necesario considerar SAVR de manera preferencial. Entonces, esas son preguntas que nosotros, como médicos, debemos comenzar a hacernos".

A pesar de los desafíos que conlleva trabajar en un campo nuevo y de rápido movimiento, los avances tecnológicos han sido en su mayoría una gran ayuda tanto para los médicos como para los pacientes.

"Inicialmente, toda la conversación sobre TAVR era sobre la fuga paravalvular (PVL)", dijo Kumbhani, "pero luego las tasas de PVL se volvieron realmente buenas, por lo que cambió a durabilidad. Ahora la gente está empezando a hablar sobre otros aspectos, como la alineación comisural y coronaria". re-ingresar."

Estas mejoras y el cambio general en discusión son el resultado directo del progreso realizado en el campo de TAVR durante los últimos 12 años.

"Ahora no es suficiente mostrar que su válvula durará 10 años y no tendrá PVL", dijo Kumbhani. "Se está pidiendo mucho más, y con razón, porque la TAVR se ha convertido en la corriente principal de cómo se trata a los pacientes con estenosis aórtica".

Dharam J. Kumbhani, MD, SM,se puede contactar en [email protected].