Síncope repetido en una mujer sin cardiopatía conocida

por Kate Kneisel, escritora colaboradora, MedPage hoy 26 de mayo de 2023

¿Por qué una mujer saludable de unos 60 años ha tenido episodios repetidos de desmayos y mareos durante las últimas semanas?

La mujer acudió al departamento de emergencias inmediatamente después de uno de esos episodios, informó Mazen M. Kawji, MD, del Instituto Cardiovascular OSF en Peoria, Illinois. Es importante destacar que estos episodios ocurrieron cuando el paciente estaba inactivo, anotó en JAMA Cardiology.

El paciente no había presentado otros síntomas cardíacos como palpitaciones, dolor torácico o disnea. Gozaba de excelente salud y no tomaba ningún medicamento. Su historial familiar no incluía ningún síntoma similar, ni muertes súbitas.

El examen físico no reveló hallazgos inusuales y sus signos vitales eran normales. Los médicos realizaron un ECG, que inicialmente mostró resultados normales; sin embargo, los resultados de la telemetría revelaron contracciones ventriculares prematuras (PVC).

Poco tiempo después, el telémetro registró dos episodios de taquicardia ventricular polimórfica (TVP) rápida con unos 30 minutos de diferencia. Cada uno duró menos de 4 segundos.

Los médicos ordenaron otro ECG, que confirmó que el paciente estaba experimentando CVP. Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron todos normales, incluidos los niveles séricos de potasio, magnesio y tres niveles de troponina del paciente. Un ecocardiograma reveló una función sistólica del ventrículo izquierdo normal, sin evidencia de movimiento anormal de la pared o anomalías valvulares.

La angiografía coronaria reveló una estenosis del 50% de la arteria circunfleja izquierda del paciente. La relación instantánea sin ondas en la estenosis fue de 1,0.

Se determinó que la TVP del paciente había sido desencadenada por una contracción ventricular prematura de acoplamiento corto que era idéntica en morfología e intervalo de acoplamiento a la PVC que ocurría unos latidos antes.

Los pacientes cuyos corazones son estructuralmente normales pueden desarrollar TVP y fibrilación ventricular después de experimentar PVC con intervalos de acoplamiento cortos, lo que los pone en riesgo de desarrollar síncope y paro cardíaco repentino, escribió Kawji.

Ni el síndrome de Brugada ni el espasmo coronario fueron causas posibles de los síntomas del paciente, anotó Kawji; lo primero porque el intervalo QT del paciente era normal y el ECG no mostró una elevación del segmento ST cóncavo en V1 a V2, y el segundo porque el las series de PVT no fueron precedidas por elevación del segmento ST. Por lo tanto, no hubo necesidad de pruebas de provocación de drogas en este paciente, explicó Kawji.

La implantación de un desfibrilador fue necesaria para reducir el riesgo de muerte cardíaca súbita del paciente, dijo Kawji, y agregó que la ablación de PVC tiene un valor potencial como tratamiento complementario.

Después de la colocación de un cardioversor/desfibrilador, el paciente comenzó con verapamilo para suprimir las CVP. Si bien la ablación se consideró una opción si las arritmias reaparecían, la paciente tuvo solo un episodio de taquicardia ventricular no sostenida unos 3 meses después de su evaluación inicial, que pasó sin necesidad de descarga. No se produjeron otros episodios durante los siguientes 5 años de seguimiento.

Discusión

Kawji explicó que los hallazgos del ECG en serie mostraron "ritmo sinusal normal con un eje normal, arritmia sinusal, anormalidad de la onda P inespecífica y cambios menores de la onda T no específica".

Las CVP eran uniformes y aparecían con frecuencia, señaló, con una morfología de bloqueo de rama derecha y un eje superior derecho. Las PVC fueron seguidas por ondas P retrógradas. "Los PVC se superponen a las ondas T, sobre todo en la derivación aVF (los PVC comienzan después del pico de la onda T), de acuerdo con el fenómeno R-on-T, con un breve intervalo de acoplamiento de aproximadamente 330 milisegundos", Kawji escribió.

La observación de arritmias ventriculares malignas debidas al fenómeno R-on-T se informó por primera vez en 1948, y nuevamente al año siguiente, en un informe de 17 pacientes en quienes se observaron ondas R en las ondas T de los complejos antecedentes. Varios de esos pacientes murieron repentinamente, anotó Kawji. Aproximadamente al mismo tiempo, hubo dos casos adicionales de ataques de Adams-Stokes relacionados con la fibrilación ventricular en pacientes cuya función cardíaca parecía ser normal.

Las PVC, que a menudo son asintomáticas, son comunes en la población general, dijo Kawji, y citó una tasa del 12 % en más de 5000 participantes del Estudio del corazón de Framingham sin enfermedad cardiaca clínicamente evidente que fueron monitoreados durante solo 1 hora. Aunque la afección solía considerarse benigna en personas sin evidencia de enfermedad cardíaca estructural, datos posteriores indicaron que la afección conllevaba el doble de riesgo de muerte cardíaca en pacientes con ectopia ventricular durante 10 años.

En el sistema de calificación de PVC de 1971 de 0 a 5, el grado 1 correspondía a PVC ocasional y aislado, mientras que el PVC temprano se clasificó como 5 para indicar el mayor riesgo; sin embargo, el sistema de calificación se calculó para evaluar el riesgo después de un ataque cardiaco, anotó Kawji.

Kawji describió los grados 2-5 del sistema Lown and Wolf de la siguiente manera:

"La alta carga de CVP y las interpoladas se han relacionado con la miocardiopatía en ausencia de enfermedad de las arterias coronarias", escribió Kawji.

El término "fibrilación ventricular idiopática" describe la arritmia en un corazón por lo demás normal y ha sido la causa de alrededor del 5% al ​​7% de los casos de paro cardíaco abortado.

La fibrilación ventricular idiopática de acoplamiento corto (SCIVF) describe la contracción ventricular prematura que conduce a TVP y fibrilación. Una revisión de 86 pacientes con SCIVF mostró que el intervalo medio de acoplamiento de PVC fue de 293 milisegundos y menos de 300 milisegundos en 48 de los pacientes. Kawji anotó que el paciente descrito aquí refleja el hecho de que "la mayoría de los factores desencadenantes de SCIVF por PVC se originan en el sistema de Purkinje".

Los medicamentos orales utilizados en el tratamiento a largo plazo de las arritmias en la revisión de pacientes con SCIVF incluyeron quinidina (83,3 %) y verapamilo (50 %). La ablación del gatillo de PVC se intentó en el 55,8% y tuvo éxito en la fase aguda en el 83,3%.

Kate Kneisel es una periodista médica independiente con sede en Belleville, Ontario.

Divulgaciones

Kawji no informó conflictos de interés.

Fuente principal

JAMA Cardiología

Fuente de referencia: Kawji MM "Una mujer con síncope y contracciones ventriculares prematuras frecuentes" JAMA Cardiol 2023; DOI: 10.1001/jamacardio.2023.1053.